1985年，在中國改革開放的大背景之下，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也開啟了改革的歷程。當(dāng)時(shí)醫(yī)改的核心思路是：放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。政府態(tài)度是：給政策不給錢。其政策即為藥品可加價(jià)15%，以彌補(bǔ)政府投入之不足。從此,中國公立醫(yī)院開始通過在藥品批發(fā)價(jià)基礎(chǔ)上加成15%-20%來補(bǔ)償自身運(yùn)行和發(fā)展經(jīng)費(fèi)。

藥品加成政策的弊端在于：醫(yī)院和醫(yī)生可以通過開藥獲取利益，且藥價(jià)越高，實(shí)際加成額度越高，獲利越多。這也是當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下造成群眾看病貴的重要原因之一。為規(guī)避相應(yīng)的弊端，2009年國家決定推行“醫(yī)藥分開”，就是要改革醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院與藥品銷售之間的利益聯(lián)系，解決醫(yī)生多開藥、開貴藥的問題，促進(jìn)藥品合理使用，切實(shí)降低群眾用藥負(fù)擔(dān)。下面HCR將對醫(yī)改“藥品零差率”過程中的政策進(jìn)行回溯和對其未來的走勢進(jìn)行預(yù)測。

藥品零差率發(fā)展過程

2009年起，政府開始推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售。國家制定基本藥物目錄和零售指導(dǎo)價(jià)?；舅幬镆允閱挝?，公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一價(jià)格。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，并按購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售。政府部門(一般是當(dāng)?shù)刎?cái)政)會(huì)根據(jù)醫(yī)院的收支情況給予相應(yīng)補(bǔ)助。

2012-2013年，藥品零差率政策開始在更多縣級(jí)醫(yī)院中實(shí)施。明確逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

2013-2014年，部分地區(qū)的市級(jí)和省級(jí)三級(jí)以上大醫(yī)院也開始試點(diǎn)零差率政策。改革內(nèi)容概括為“一減二調(diào)一補(bǔ)”，即減少藥品費(fèi)用;調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高技術(shù)勞務(wù)為主的診療服務(wù)價(jià)格;調(diào)整醫(yī)保政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按調(diào)整后的醫(yī)藥價(jià)格執(zhí)行;加大對醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助。根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，一般來說，對藥物依賴性較強(qiáng)的門診病人醫(yī)藥費(fèi)用有一個(gè)較明顯的下降趨勢。對醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療勞務(wù)要求較高、藥物依賴性不強(qiáng)的住院手術(shù)病人，醫(yī)藥費(fèi)用會(huì)有所增加。

零差率試點(diǎn)階段

2006年，衛(wèi)生部推動(dòng)零差率試點(diǎn)，北京市是北京是首批試點(diǎn)城市之一。2006年12月25日起，北京市在全市18個(gè)區(qū)縣的2600個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站推行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價(jià)”配送制度：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅供應(yīng)312種藥物，全部實(shí)行“零差價(jià)”、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送;因藥品收入損失，中心站到政府領(lǐng)取15%的銷售提成;同時(shí)配套財(cái)政“收支兩條線”管理改革。

試點(diǎn)后，針對藥價(jià)下降導(dǎo)致的收入損失，北京市實(shí)行三種補(bǔ)償模式：其一為“完全收支兩條線”模式，即所有收入上繳財(cái)政，而人員經(jīng)費(fèi)、公用定額、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼等開支由財(cái)政全額另行支付。其二為財(cái)政部分返還模式，亦被稱為“名義收支兩條線”模式，即僅返還醫(yī)療收入高于去年收入的部分。其三為政府購買服務(wù)模式，機(jī)構(gòu)的人員配備和運(yùn)行成本自行解決，但可按服務(wù)人口數(shù)享受藥品零差率銷售補(bǔ)貼和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼(2007年按照服務(wù)人口人均20元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。

然而，由于基本藥品種類短缺導(dǎo)致病人流失，2010年初，北京市衛(wèi)生局基本放棄這個(gè)模式。其后，雖然社區(qū)“零差價(jià)”常用藥擴(kuò)至約700種，但實(shí)際加價(jià)銷售的非基本藥物品種規(guī)格多達(dá)1萬多種，幾乎是其他省份的10倍。據(jù)粗略估計(jì)，實(shí)際北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均非基本藥物使用量達(dá)70%左右。至此，第一階段的零差率試點(diǎn)以失敗告終。

2012新醫(yī)改再啟動(dòng)階段

2012年，新一輪公立醫(yī)院改革開始，北京市此次醫(yī)藥分開改革的具體方法和特點(diǎn)是：一是總量平移，結(jié)構(gòu)調(diào)整。改變醫(yī)院的收入來源，將醫(yī)院收入來源從藥品收入、醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)助改為醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)助，同時(shí)保證醫(yī)院收入不因改革而減少。二是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值，激發(fā)工作積極性。三是?；?，實(shí)行醫(yī)保定額報(bào)銷。四是門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不同標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)拉開價(jià)格差距，實(shí)現(xiàn)用價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者合理分級(jí)就診，醫(yī)療資源使用效率得以提升。

其中，北京友誼醫(yī)院進(jìn)行“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)。2012年7月1日起，北京友誼醫(yī)院取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師職級(jí)確定，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)?；颊呙咳舜蔚膫€(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)：普通門診2元，副主任醫(yī)師20元，主任醫(yī)師40元，知名專家門診60元。

由于財(cái)政補(bǔ)貼到位，試點(diǎn)醫(yī)院收入未受影響。2010年、2011年，友誼醫(yī)院藥品加成帶來的直接收入分別為1.10億元、1.26億元，改革之后，通過“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”收入和財(cái)政補(bǔ)貼，不僅彌補(bǔ)了減少的藥費(fèi)，而且還略有盈余。通過取消藥品加成與總額預(yù)付捆綁實(shí)施，藥品由醫(yī)院的利潤來源變?yōu)槌杀緛碓?。改革后醫(yī)院要求自主采購和議價(jià)動(dòng)力更強(qiáng)了。

藥品零差率帶給醫(yī)院的困擾

HCR Healthcare團(tuán)隊(duì)曾走訪過各地約30余名醫(yī)院院長，就藥品零差率問題他們普遍認(rèn)為，藥品零差率并不能從根本上解決“藥價(jià)貴”的問題;且醫(yī)院收取15%費(fèi)用有合理的地方，如藥房軟硬件建設(shè)、人員、運(yùn)營費(fèi)用等;與藥品渠道商利潤50%-100%相比，醫(yī)院的15%加成很小。因此，與其說“零差率”是醫(yī)院的一種控費(fèi)手段，不如說是一項(xiàng)“政治任務(wù)”。

藥品零差率執(zhí)行之后，醫(yī)院將主要向政府和企業(yè)兩方面尋求解決途徑：首先是當(dāng)?shù)卣呢?cái)政補(bǔ)貼，但各地財(cái)政條件不一，而且醫(yī)保的話語權(quán)太大，醫(yī)院很難獲得全額支付。其次是醫(yī)院開始考慮藥房托管，通過租金、合作返點(diǎn)的方式獲得合法收入，并解決部分藥房人員負(fù)擔(dān)。最后醫(yī)院也可能通過與醫(yī)藥電商合作來獲得返點(diǎn)收入。

為彌補(bǔ)藥品零差率之后醫(yī)院收入的損失，醫(yī)院有更大的沖動(dòng)進(jìn)行二次議價(jià)，但現(xiàn)在有些地區(qū)明確禁止二次議價(jià)。未來二次議價(jià)的開展情況仍取決于各利益群體的博弈：從政府的角度出發(fā)，二次議價(jià)應(yīng)該有利于患者，使得藥品價(jià)格降低。從醫(yī)院的角度，醫(yī)院將暗扣變?yōu)槊骺?，可以得到?jīng)營補(bǔ)貼。從醫(yī)生角度，醫(yī)院獲得更多利益，但醫(yī)生的回扣將減少，影響其積極性。

至于零差率后診療費(fèi)調(diào)整，對不同類型醫(yī)院的補(bǔ)償效果差異較大。中醫(yī)醫(yī)院、老年病醫(yī)院的外科較弱，因此得到的補(bǔ)償較少，預(yù)計(jì)只能達(dá)到藥費(fèi)損失的70%。外科為主的醫(yī)院，如婦產(chǎn)科醫(yī)院，以及眼科、耳鼻喉科?？漆t(yī)院等，補(bǔ)償可能達(dá)到150%-300%。

零差率對大醫(yī)院的影響及未來發(fā)展

為斬?cái)噌t(yī)藥之間的聯(lián)系，藥品零加成也是政府不得已而為之。而作為公立醫(yī)院，則不得不按照國家政策執(zhí)行，這更多是一個(gè)政治問題，而非單純的經(jīng)濟(jì)問題。但藥品零差率政策并不能解決“過度醫(yī)療”的問題，很可能是政府目前的權(quán)宜之計(jì)。

大醫(yī)院掌握優(yōu)勢資源和獲得政府支持，并不擔(dān)心零差率后收入的減少。診療費(fèi)的提高確實(shí)能彌補(bǔ)一部分損失。尤其對綜合三甲醫(yī)院，從診斷、技術(shù)等增加的費(fèi)用，大約可以補(bǔ)償藥費(fèi)損失的90%-100%。剩余不足的由財(cái)政補(bǔ)貼或醫(yī)保支付。

HCR認(rèn)為未來醫(yī)院采購主體地位將更加突出。例如，據(jù)北京市《關(guān)于建立和完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購工作的指導(dǎo)意見》(2014年11月)，發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)藥產(chǎn)品采購中的主體地位，鼓勵(lì)供需雙方通過談判，形成市場主導(dǎo)的價(jià)格機(jī)制。藥價(jià)談判。鼓勵(lì)多方參與談判。鼓勵(lì)醫(yī)院管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各方參與醫(yī)藥產(chǎn)品采購價(jià)格談判。